作者：医者仁心仁术

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病例摘要

患者，男，49岁，因“尿黄、乏力、腹胀5天”就诊。患者于5天前无明显诱因发现尿黄伴有乏力，腹胀，纳差，就诊我科。查体：全身皮肤黏膜黄染，巩膜中度黄染，其余未见明显阳性体征。患者否认特殊服药史，当时因患者饭后就诊，故嘱其第二天空腹来医院检查肝功能和B超，第二天患者如约就诊。

肝功能检查结果：总胆红素 100.5μmol/L，直接胆红素 77.2μmol/L，间接胆红素 26.3μmol/L，ALT 1317 U/L，AST 654 U/L；B超检查提示：肝囊肿，胆囊壁毛糙，胆囊息肉。

初步印象为：急性肝损伤（原因待查）。

再问诊，否认肝病史，无嗜酒，近期无服药史，但患者自述两个月内服用过4次自家种植的黄药子（一种中药材）煎剂，每次取一粒如核桃大小的鲜块根，切片后水煎服，最近一次服用是一周前，服后无呕吐、腹泻，腹痛等不适，问其缘由，说是听说黄药子预防癌症又清火，所以就自家种植了一些，用来做预防保健。

至此高度怀疑患者为黄药子导致的药物性肝损伤，收住院进一步诊治。入院后给予完善相关检查，排除病毒性肝炎、自身免疫性肝病等，予异甘草酸镁等保肝降黄治疗，住院两周后带药出院，继续保肝治疗，一月后黄疸渐退，肝功能恢复正常。

黄药子有肝毒性，服用要小心

上述病例应该说是一例典型的中药材导致的药物性肝损伤，罪魁祸首应该是「黄药子」这一味中药。

黄药子本是一味具有凉血、化痰，解毒、软坚散结，止咳平喘的中药，民间流传该药可以治疗“大脖子病”、食道癌，胃癌，乳腺癌，子宫癌等，所以经常有人拿来煎煮服用。

虽然该药并不在2015版国家药典标注的有毒性中药62种之内，但中药大辞典中明确指出：黄药子，久服常引起恶心、呕吐、腹痛、厌油腻食物等症状，并常伴发中毒性肝炎，还会出现黄疸、肝肿大，严重者甚至出现肝昏迷乃至死亡[1]。查阅相关资料发现有关黄药子致肝损害的病例时有报道[2]。

根据本例患者的描述，服用剂量并不是很大，也未长期服用，但却出现了肝功能异常，所以虽然黄药子导致肝损伤多是长期或大剂量服用所致，但不排除特异体质的人服用比较小的剂量也可能造成肝损伤。

黄药子引起肝损害，其主要机制可能为：

1. 黄药子可损伤肝细胞线粒体，并生成大量的氧自由基，线粒体损伤后，肝细胞ATP缺乏，胞膜受损，跨膜Ca²⁺内流增加，内质网等胞内钙库释放Ca²⁺增多，胞膜Ca²⁺泵排Ca²⁺能力和内质网膜Ca²⁺-Mg²⁺-ATP酶摄Ca²⁺能力减弱，结果导致胞浆内钙超载，线粒体保护性摄取胞浆内游离Ca²⁺以平衡钙稳态，最终会导致自身钙超载，故肝细胞钙超载必然伴随线粒体钙超载。Ca²⁺作为主要的细胞内信使，同时也是内质网-线粒体交流的主要“语言”，与凋亡密切相关。细胞质内钙离子浓度的升高会导致钙离子转移到线粒体，引起线粒体膜电位差下降，损伤线粒体，诱导细胞凋亡。线粒体膜的损伤又可导致Ca²⁺进一步升高，形成恶性循环，加重对细胞的损害[3]。

2. 黄药子可能通过诱导P450酶系的CYP1A2和CYP2E1的mRNA表达，使其本身的前毒物转化为肝脏毒性物质，导致肝中毒[4].

3. 现代药理研究证明，黄药子含有呋喃去甲基二萜类、薯蓣皂苷、薯蓣皂毒苷等成分，对肝细胞有直接毒性作用[5]。

中药并非无毒，中药的肝毒性不可小觑

在很多人的观念里，中药都是纯天然、安全无毒的，因而比西药安全，可以放心服用，所以有不少人明明身体健康，却把中药当成滋补品长期服用，或当做预防疾病的灵丹妙药，而且认为：中药是用来调理身体的，那么药量和服药时间可以很随意。

但事实上，中药并非无毒，也不比西药更安全，其中中药的肝毒性就是临床上值得关注的问题之一。据统计，我国中草药和膳食补充剂引起的肝损伤，可能占药物性肝损害的26.81%[6]。

目前关于中药肝毒性，临床报道比较多的是何首乌。其实，随着中药毒性研究逐渐深入，一些传统的、被认为无毒的中药，也陆续被发现有潜在的毒性。总结至今临床发现的可致肝损伤常用中药有：

黄药子、菊三七、苍耳子、何首乌、雷公藤、艾叶、望江南、苍术、天花粉、桑寄生、贯众蒲黄、麻黄、柴胡、番泻叶、蜈蚣、合欢皮、丁香，川楝子、鸦胆子、冬青、蓖麻子、黎芦、丹参、罂粟、桑寄生、姜半夏、泽泻、大黄虎杖、贯众、艾叶、千里光、防己、土荆芥、肉豆蔻、商陆、常山、大枫子、朱砂、斑蝥、穿山甲、黄芩、缬草、乌头、白果等及含有以上成分的中药复方制剂如壮骨关节丸、小柴胡汤、大柴汤、复方青黛胶囊（丸）、克银丸、消银片（丸）、消核片等。

这些药物所含有的含萜类化合物或含生物碱类或含蒽醌类化合物，均不同程度的具有一定肝毒性，如果使用不当极有可能导致肝损伤[7]。

值得注意的是，虽然大多数肝毒性药物导致肝损伤多与长期或过量服用有关，但也有部分是特异质型肝损伤，一般与药物剂量无关，而与个体特异质相关。特异质型是指只对少数特异质机体产生肝毒性，可能很少的剂量就有可能导致肝损伤，而对正常非特异质机体不产生明显的影响。

中药药物性肝损害的治疗原则

药物性肝损伤（DILI）的治疗原则：包括立即停用有关或可疑药物（治疗关键）、促进致肝损药物清除和应用解毒剂、应用肝细胞保护剂、治疗肝功能衰竭。中药所导致的肝损伤同样遵循这些原则。

1. 立即停药：一旦确诊或怀疑与用药有关，应立即停用一切可疑的损肝药物，多数病例在停药后能恢复。

2. 支持治疗：注意休息，对重症患者应绝对卧床休息；补充足量热量、足量的蛋白质、多种维生素等以利肝细胞修复和再生。

3. 解毒治疗：急性中毒的患者可采取洗胃、导泻、活性炭吸附等措施消除胃肠残留的药物，采用血液透析、腹腔透析、血液灌流、血浆置换等方法快速去除体内的药物。

4. 药物治疗[8]

（1）抗自由基损伤药：重型患者可试用硫普罗宁、N-乙酰半胱氨酸（NAC）等抗自由基损伤药物。推荐使用NAC，可清除多种自由基，临床越早应用效果越好，成人一般用法：50-150mg/kg/d，总疗程不低于3天，治疗过程中应严格控制给药速度，以防不良反应。

（2）抗炎保肝药：异甘草酸镁可较好地降ALT，可用于治疗ALT明显升高的急性肝细胞型或混合型药物性肝损伤；经验表明，轻-中度肝细胞损伤型或混合型药物性肝损伤，炎症重者可试用双环醇和甘草酸制剂，炎症轻者可试用水飞蓟素。

（3）促进胆红素及胆汁酸代谢药：胆汁淤积型药物性肝损伤，可选用具有促进胆红素及胆汁酸代谢的S-腺苷蛋氨酸、熊去氧胆酸等。

5. 对出现肝性脑病和严重凝血功能障碍的急性肝损伤，以及失代偿性肝硬化者，可考虑肝移植[8]。

结束语

中草药在我国有非常悠久的应用历史，为我国人民防病治病提供了非常好的保障，受传统文化的影响，在公众眼中，中药是安全、可靠的。这种思想已经根深蒂固，但作为医务人员我们要有清醒的认识，有义务纠正这种错误思想。

一方面要让社会公众认识到中药并不是绝对安全可靠的，使用中药一定要在中医或者中药师的指导下，以中医理论为指导，根据辩证论治选择组方，合理配伍才可以达到安全使用中药的目的；另一方面我们要密切关注中药的不良反应，探讨中药的肝毒性，正确评价中药的肝损害，使中药的运用更加安全有效，深入开展中药引起的药物性肝损害的研究及防治，对于保证用药安全，减少和杜绝药源性肝病有重要意义。

参考文献：

[1].赵国平.中药大辞典[M].上海科技出版社.2005:4256-4258.

[2].王少珍,廖联明.黄药子中毒导致肝损伤的机制研究[J].中华卫生应急电子杂志,2018,4(01):33-44.

[3].王加志.黄药子毒性组分对肝细胞内Ca²⁺浓度的影响[J].中医药信息,2012,29(6):15-16.

[4].刘树民.黄药子与当归配伍对大鼠肝脏CYP1A2、CYP2E1基因mRNA表达的影响[J].中药药

[5].刘树民,李玉洁,张应成.黄药子的现代临床应用及其毒性研究[J].中医药学报,2002,30(2):68．

[6]Tao Shen, Yingxia Liu, Jia Shang, et al. Incidence and Etiologyof Drug-Induced Liver Injury in Mainland China. Gastroenterology. 2019;156:2230-2241.

[7].吴豪,钟荣玲,夏智,黄厚才,仲青香,封亮,宋捷,贾晓斌.潜在肝毒性中药的成分研究进展[J].中国中药杂志,2016,41(17):3209-3217.

[8].中华医学会肝病学分会药物性肝病学组.药物性肝损伤诊治指南[J].临床肝胆病杂志，2015,11(11):1758-1759.