近日，美国预防心脏病学杂志一篇文章建议，所有动脉粥样硬化性心血管病（ASCVD）患者均应考虑联合降脂。

已有确凿的证据表明，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）升高是心血管病最重要的危险因素，但是临床上降脂治疗与LDL-C达标情况还很不理想。

有研究表明，已发生心脑血管事件的患者，接受他汀治疗的比例不足50%，LDL-C控制到<1.8 mmol/L不到1/3，致使很多患者心血管事件的发生风险增加。

文章认为临床惯性、认知不足、担心副作用及药品价格是降脂“绊脚石”。

作者认为，降脂治疗应转换思维，“先启动他汀，之后再根据情况加用依折麦布、PCSK9抑制剂等是有问题的”。

目前，高血压、糖尿病和射血分数减低心衰指南都已倡导早期联合用药了，胆固醇管理指南只提倡对于极高危患者联合降脂。

即使是ACC最新共识决策路径也推荐，只有当他汀类药物单药治疗LDL-C未达标（ASCVD极高危患者<1.4 mmol/L，非高危患者<1.8 mmol/L），才建议使用联合其他降脂药物。

近期欧洲指南认为，所有ASCVD患者都是极高危的，支持LDL-C <1.4 mmol/L作为降脂靶标。

文章指出，考虑到真实世界中LDL-C达标的挑战，对所有ASCVD启动联合降脂治疗是适宜且恰当的。

事实上，极高危ASCVD患者占较大比例，而且绝大多数ASCVD患者可能进展到极高危，比如仅仅增龄就会让很多患者“晋级”到极高危。

联合降脂，也要兼顾到降脂药的有效性、安全性和费用问题。

他汀类药物有效、安全、便宜，在无禁忌证的情况下，应坚持处方最大耐受剂量。

其次就是依折麦布，也是价廉物美。

IMPROVE-IT试验、TST试验都证实他汀类药物联合依折麦布在降低主要不良心血管事件方面的优势。

RACING 试验还显示依折麦布联合中等强度他汀治疗ASCVD效果同高强度他汀药物相似，而且LDL-C < 1.8 mmol/L的患者比例也更高，他汀类药物停药和减量比例也更低。

IMPROVE-IT试验、RACING 试验以及其他48个小样本随机临床试验均证实，他汀搭配依折麦布安全性也较高，未增加肌痛、认知功能影响或糖尿病风险等不良事件风险。

文章认为，除了特殊人群，比如高龄患者，目前有足够的证据支持依折麦布联合他汀早期用于ASCVD患者。

而且如果依折麦布和高强度他汀复合成一粒药，还有助于提高对这种策略的治疗依从性。

PCSK9抑制剂也是经过随机试验证实联合降脂减少不良心血管事件的，研究显示在应用他汀类药物的基础上联用PCSK9抑制剂可降低超出50%的LDL-C水平，不过费用贵以及皮下注射限制了使用。

对于LDL-C水平极高、合并多种ASCVD事件以及使用最大耐受剂量他汀药物后LDL-C未能达标的高危患者，可以考虑使用PCSK9抑制剂。

值得注意的是，急性冠脉综合征住院患者使用PCSK9抑制剂也是安全的，并且绝大多数患者在数周内LDL-C即可达标。

联合其他降脂新药，诸如inclisiran和贝派地酸（bempedoic acid）等也可显著降低LDL-C水平，但推广使用仍需等待正在进行的随机对照试验结果。

总之，文章认为，对于ASCVD患者应推广降脂药物的联合使用，就如控制其他慢病一样，并应作为防控发病率、死亡率的公共卫生战略。

图1 动脉粥样硬化性心血管疾病患者联合降脂治疗的建议

来源：Moving toward combination lipid-lowering therapy for all patients with atherosclerotic cardiovascular disease. Am J Prev Cardiol. 15 March 2023.

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