“千县万医”专栏

宜昌

病例报告者：湖北省宜昌市中医医院许强

病例简介

患者男性，70岁。主诉“反复胸闷，心前区疼痛3年余，加重2天”于2015年10月7日入院。

现病史：患者3年前劳累后起病，感胸闷，心慌，心前区疼痛，疼痛持续3~5分钟后自行缓解，伴头晕、肢软、乏力，未予重视，其后偶有发作，休息后症状能缓解，曾自行服用“丹参滴丸”等药物，近2周来感心前区疼痛加重，在当地医院就诊，予“泮托拉唑”治疗，症状未见好转。2天前出现心前区、左侧肩背部疼痛加重，全身汗出，症状缓解不明显，遂于我院门诊就诊，心电图提示急性广泛前壁心肌梗死，收入我院治疗。既往史及个人史无殊。

入院查体：体温：36.8℃，脉搏：74次/分，呼吸：21次/分，血压：150/90 mmHg。神志清楚，心肺听诊未及明显异常。

实验室检查：血常规：白细胞计数（WBC）7.7×10⁹/L，中性粒细胞百分比（N%）80.2%，红细胞计数（RBC）4.45×10¹²/L，血红蛋白137 g/L，血小板计数（PLT）128×10⁹/L。血生化、肝肾功能：谷丙转氨酶24.2 U/L，谷草转氨酶147.6 U/L，总胆红素25.3 μmol/L，间接胆红素18.3 μmol/L，空腹葡萄糖6.42 mmol/L，尿酸529.2 μmol/L，电解质正常范围。尿常规、粪常规未见明显异常。肌酸激酶同工酶（CK-MB）＞50 ng/ml，肌钙蛋白I（cTnI）34.45 ng/ml，肌红蛋白（MYO）104.6 ng/ml，氨基末端脑钠肽前体（NT-proBNP）2367 pg/ml。

心电图提示，窦性心律（心率62次/分），广泛前壁心肌梗死（V1~V5导联ST段抬高、T波倒置）。超声心动图提示，左室前间壁及心尖部节段运动减低（呈缺血性改变），心脏各瓣膜退行性变伴反流，左室心肌顺应性减退（射血分数54%）。

诊断

冠状动脉粥样硬化性心脏病、急性心肌梗死（广泛前壁）、心功能Killip Ⅰ级。

诊疗经过

入院后予阿司匹林300 mg每日1次（qd），氯吡格雷150 mg qd，阿托伐他汀20 mg qd，单硝酸异山梨酯缓释片40 mg qd。

2015年10月18日行冠状动脉造影检查：示左前降支近中段次全闭塞，第一对角支严重狭窄；回旋支未见明显狭窄；右冠状动脉近中段中重度狭窄。遂于左前降支置入2.75 mm×33 mm、3.0 mm×18 mm支架2枚，对角支行球囊扩张，右冠状动脉置入3.5 mm×23 mm支架1枚。

术后用药：阿司匹林300 mg qd，氯吡格雷150 mg qd，阿托伐他汀20 mg qd，泮托拉唑40 mg qd。

患者于26日出现黑色稀溏便（4次），伴反酸，呃逆，恶心欲吐，活动后仍感胸闷、心慌、肢软乏力，查体血压120/70 mmHg，神清，心率74次/分，律齐，腹平软，无压痛，双下肢未及凹陷性水肿。27日再次出现黑色稀溏便（2次）。复查血常规RBC 3.28×10¹²/L，血红蛋白137 g/L，血小板计（PLT）128×10⁹/L。血生化、肝肾功能：谷丙转氨酶24.2 U/L，谷草转氨酶147.6 U/L，总胆红素25.3 μmol/L，间接胆红/L，血红蛋白94 g/L；粪隐血试验阳性（+++）。遂停用阿司匹林，续氯吡格雷150 mg qd，加用泮托拉唑80 mg静脉滴注。

10月30日，大便呈黄色，加用阿司匹林100 mg qd。11月3日用药方案为阿司匹林100 mg qd，氯吡格雷75 mg qd，阿托伐他汀20 mg qd，泮托拉唑40 mg qd；11月18日电话随访：病情稳定，无出血。

专家点评

中国医学科学院阜外医院王曼、张海涛教授指出，本例为典型经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术后合并消化道出血并发症。我国PCI术后患者消化道出血的发生率是相对较高的。结合本例患者尽管CRUSADE评分为低危组，但并不意味没有出血风险。

首先，该患者确诊急性ST段抬高型心肌梗死后，在PCI术前和术后分别给予阿司匹林300 mg qd，氯吡格雷150 mg qd的双联抗血小板治疗（DAPT）维持剂量方案。应当指出，尽管尚存争议，但目前指南建议的DAPT维持剂量方案仍为阿司匹林100 mg qd，氯吡格雷75 mg qd，存在高血小板反应性的患者可考虑氯吡格雷剂量加倍。