中危肺栓塞患者，在急性肺栓塞患者中不少见，但急性期治疗相关建议却尚未确定。近期北京安贞医院米玉红等从4则病例入手，就补救性溶栓治疗时机进行了分析。

2014年欧洲心脏病学会（ESC）建议中危肺栓塞患者不推荐常规溶栓治疗，在急性期抗凝治疗中一旦出现血流动力学不稳定时建议挽救性溶栓。

米玉红等认为，这种经典的挽救性溶栓治疗策略可能带给医生更多的是被动和难度，而积极寻找补救性溶栓的治疗时机并非遥不可及。

米玉红等就中高危肺栓塞患者急性期抗凝期间采取补救性溶栓治疗给出了几点建议：

1. 评估基础肺动脉的血栓负荷量，判断抗凝治疗期间患者对新的血栓脱落的代偿能力。

Qanadli 方法评估血栓负荷相对比较简单易行。

值得注意的是，基础的心、肺储备功能不良的肺栓塞，血栓负荷量与患者整体表现并不一致。

作为肺栓塞的获得性危险因素中不容忽视的是心力衰竭或呼吸衰竭，这样的患者肺动脉增强 CT呈现的血栓负荷量并非与患者临床表现的严重程度一致，即便血栓量不大，脱落后也会表现为非常严重的症状，甚至极其不典型。可能需要放宽再灌注治疗的指征。

准确评估基础肺动脉的血栓负荷量，可以初步判断出抗凝治疗期间患者对新的血栓脱落的代偿能力。

2. 动态观察可能会成为病情即将恶化的指标

对于所有中高危肺栓塞患者，制定出动态观察指标，如定期监测检验指标中的D-Dimer和检查手段中的心电图、UCG及双下肢静脉超声至关重要。同时需要综合分析，以及早发现病情恶化迹象。

抗凝治疗期间如患者D-Dimer波动明显，往往提示急性期凝血紊乱尚未纠正，需要密切观察D-Dimer变化，必要时检查下肢静脉超声，如有下肢深静脉近端漂浮血栓时需要考虑植入临时静脉滤器，以防止猝死的发生。

如果有血栓事件但同时存在自身纤溶系统受抑制的情况时，需要准确解读D-Dimer，强调在病生理基础上解读。

3.成功、恰当的再灌注治疗方式基于对患者出血风险的评估及必要措施的保驾

溶栓治疗策略需要结合患者年龄、生活质量、基础病及出血风险，入院抗凝治疗期间需要做好充分的病情告知及签署是否接受补救性溶栓的知情同意书。

最后，米玉红等指出，急性中危肺栓塞患者的治疗仍需不断完善和探索，比如对于那些有明确溶栓治疗禁忌证患者如妊娠期、活动性出血、术后或者血流动力学不稳定使用体外膜氧合保驾等情况，还需进一步分析探索。

来源：米玉红，陆艳辉，王海云，等. 中危急性肺栓塞患者补救性溶栓治疗时机初探及理念更新.中华急诊医学杂志, 2019, 28: 921-926.

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