导读

ctDNA已经成为肿瘤临床诊疗特别是结直肠癌（CRC）诊疗及预后预测的重要临床工具，与现行的癌胚抗原等标准生物标志物相比，ctDNA的半衰期仅为2小时，这赋予了ctDNA动态反映肿瘤负荷的独特优势。这种较短的半衰期，以及ctDNA优越的敏感性和特异性，使ctDNA的潜在临床用途远远超出了传统标志物。近日，The Lancet Gastroenterology & Hepatology（IF：35.7）针对ctDNA在CRC中的应用发表了一项大型综述，医脉通编辑将文章整理为上下两篇，其中上篇介绍了ctDNA在可根治性CRC中的临床应用（一文总结 | ctDNA在结直肠癌诊疗中的临床应用（上）），本篇将着重介绍转移性CRC中的ctDNA探索现状，并归纳总结ctDNA技术的临床落地所需面对的挑战。

诊断及预后预测

在绝大多数转移性CRC患者中，ctDNA浓度存在升高的现象，但应该注意的是，转移灶的位置会影响ctDNA的浓度和检测率。一项研究提示，在仅存在单器官转移灶的转移性CRC中，与肝转移相比，仅肺转移或仅腹膜转移的ctDNA浓度显著更低¹。

数据表明，在转移性CRC确诊时，较高的ctDNA水平通常与较差的预后相关。一项研究表明，对于RAS野生型转移性CRC，与较低的治疗前ctDNA水平相比，较高的治疗前ctDNA水平与较差的无进展生存期（PFS）和更短的总生存期（OS）显著相关（中位OS：21.8个月 vs. 36.5个月，HR=1.82，95%CI：1.20-2.76，p=0.005），而癌胚抗原和对基线病灶的影像学测量结果则未能提示预后²，这一结果在其他研究中同样获得了支持³⁻⁴。然而，对高水平ctDNA的阈值，目前尚无标准定义，对这一结果应如何指导治疗策略的选择，目前也未形成共识。

肿瘤基因分型

对于转移性CRC患者，确诊后进行基因分型已成为诊疗的标准路径。多项研究表明，患者血浆和肿瘤组织中的RAS状态具有良好的一致性，一致性报告率超过90%。然而，对于仅存在腹膜转移和仅存在肺转移的患者，RAS突变片段较难于此类患者的血浆中检出，因此一致性较低¹。但值得注意的是，数据表明，无论RAS状态经由组织分析还是ctDNA确定，抗EGFR治疗的PFS总体相似⁵。

对于其他分子靶点，部分研究也评估了ctDNA分析与病理组织分析结果的一致性。SWOG S1406试验的亚研究显示，在160例经组织分析确认的BRAF V600E突变型转移性CRC患者中，ctDNA分析的一致率为88%⁶。前瞻性TRIUMPH研究纳入经组织证实或ctDNA证实的HER2扩增型患者，报告一致率为73%，且无论患者的HER2阳性情况由病理分析还是由ctDNA确认，其接受帕妥珠单抗联合曲妥珠单抗治疗的缓解情况和PFS均相似⁷。与之类似的是，在HERACLES-A研究中，ctDNA检测的HER2扩增灵敏度为97.9%（95%CI：87.2%-99.8%），患者的临床缓解情况与初始血浆样本中的HER2浓度以及HER2基因拷贝数相关⁸。针对DESTINY研究中所招募患者的探索性分析也观察到，患者缓解率升高与ctDNA中高HER2基因拷贝数相关，同时，缓解率降低与血液中的高肿瘤突变负荷（TMB）相关⁹。

除常见的驱动基因突变之外，ctDNA分析在错配修复基因/微卫星状态检测中的应用同样值得关注。一项泛癌研究中，研究人员通过ctDNA分析在82例患者中确定了71例（87%）的微卫星不稳定性，但分析的敏感性高度依赖于ctDNA的肿瘤组分，当肿瘤组分＜0.2%时，敏感性将显著降低¹⁰。

对于CRC患者，尽管免疫治疗通常只用于高度微卫星不稳定（MSI-H）的患者，但ctDNA或可用于识别可从免疫治疗中获益的微卫星稳定（MSS）型肿瘤患者。在CO.26试验中，难治性晚期MSS型CRC患者被随机分配接受PD-L1/CTLA-4双免治疗或最佳支持治疗，结果提示，在接受免疫治疗的患者中，经ctDNA评估的TMB升高与最佳OS获益存在相关性（HR=0.34，90%CI：0.18-0.63；p=0.004）¹¹。ARETHUSA等研究的结果同样支持了ctDNA在这一领域的应用¹²。

临床疗效的早期评估

对于晚期CRC治疗方案临床疗效的早期评估，目前尚无公认的可靠标志物。癌胚抗原等检测廉价且易得，其浓度的降低可以作为患者缓解的证据，但这一结果并不会影响临床治疗决策，且其水平变化未必与由RECIST定义的患者影像学缓解相匹配。

一项报告发现，研究人员在转移性CRC患者第二个一线全身化疗周期之前即可观察到ctDNA浓度的显著降低，且ctDNA突变等位基因组分的显著降低（定义为≤基线水平的10%）与治疗开始8-10周后的影像学缓解显著相关¹³。其他研究也一致表明，患者预后获益与ctDNA浓度降低相关，然而这些研究中的评估时间从治疗后7天到60天不等。ctDNA检测更为频繁的部分纵向研究也表明，ctDNA连续监测相较于癌胚抗原或影像学变化在患者生存预测方面更为有效¹⁴⁻¹⁵。

总而言之，转移性CRC治疗期间的最佳ctDNA检测方案尚待确定。明确于早期的治疗失败可以让患者拥有更多的机会应用更为积极的替代疗法，同时也可以最大限度地减少无效治疗的毒性和经济成本，部分研究正在对这一领域进行探索。

靶向治疗耐药性检测

序列ctDNA检测具有非侵入性，这为其在检测患者耐药性克隆中的应用奠定了良好的基础。两项里程碑式的研究分别探索了ctDNA分析在抗EGFR治疗耐药性检测中的应用，并证实了这一策略的临床效用¹⁶⁻¹⁷。

另有研究发现，患者驱动基因的改变情况也可能因治疗因素而异。2023年的一项研究中，研究人员对一线接受抗EGFR治疗联合化疗和三线接受抗EGFR单药治疗的患者血浆样本进行了ctDNA配对分析，结果提示，三线治疗组产生获得性突变的可能性更高（46% vs. 9%）¹⁸。

抗EGFR治疗再挑战

在后线治疗中，基于ctDNA的RAS状态检测或可助力评估患者抗EGFR治疗再挑战的获益情况。CHRONOS研究是一项单臂II期试验，研究者在帕尼单抗再挑战之前对52例患者进行了ctDNA筛查，结果提示，在27例未检测到耐药性突变的患者中，8例实现部分缓解（PR），另有11例为疾病稳定（SD），患者的中位缓解持续时间（DOR）为17周，中位OS为55周¹⁹。CRICKET研究²⁰和CAVE研究²¹同样提示，经ctDNA评估确认RAS野生型的患者相较于突变型患者的生存获益更优，上述研究提示，ctDNA分析在预测抗EGFR再挑战的获益方面，可能存在潜在效用。

ctDNA临床实际应用的挑战

DYNAMIC研究获得了令人惊艳的结果，在全球范围内首次于随机对照试验中证实了ctDNA指导的辅助治疗决策选择的有效性。现行的共识指南建议，在基因分型结果至关重要或组织检测不可用的情况下，经验证的ctDNA检测可用于晚期CRC的基因分型，并据此选择患者进行靶向治疗²²⁻²³。

目前，ctDNA技术所面临的最大局限是该检测手段的敏感性仍显不足，特别是对融合基因的检测。另外，对于TMB较低、脑或腹膜或肺转移或局部复发的患者，可能会出现无法获取有效结果的情况²⁴⁻²⁶。对于此类患者，建议尽可能地进行基于肿瘤组织的基因组分析。另外，ctDNA检测的相关成本不容忽视，需要进一步的政策覆盖和技术发展以降低其临床经济学方面的影响。

由此可见，ctDNA检测与临床广泛应用之间仍有一定的距离，需要进一步的随机试验来探索各个肿瘤阶段各种ctDNA状态下的治疗方案，并解决ctDNA阳性患者的升级治疗和阴性患者的降级治疗等关键性临床问题。

总结

总体而言，ctDNA具有改变早期和晚期CRC治疗框架的潜力，为个性化治疗和精准化治疗进一步奠定基础。对于可根治性CRC，已有强有力的证据支持ctDNA在MRD检测、辅助治疗疗效监测以及RFS、OS预后预测方面的应用。对于转移性CRC，ctDNA检测也有助于确定患者基因分型，并在早期监测治疗疗效。随着未来多项随机试验的结果出炉，ctDNA指导下的临床决策或许将进一步改善CRC患者的临床获益。