高血压和慢性肾脏病（CKD）密切相关，长期高血压会导致肾功能下降，而肾功能下降又会导致血压升高，两者互为因果。CKD患者合并高血压是由多种因素相互作用引起的，包括水钠储溜、细胞外容量扩张、交感神经系统过度兴奋、肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活和内皮功能障碍。与非CKD人群相比，CKD人群的血压有较大差异，不论是诊断还是管理都需要考虑患者的肾功能。近十年来，随着证据的不断积累，CKD患者合并高血压的诊断和管理也有了较大变化。

从2014年至今，国外已有6部与CKD合并高血压的相关指南，分别为美国医疗机构认证联合委员会（JNC）8指南（2014年）、英国肾脏联盟指南（NICE and UK renal Association）（2014年）、美国心脏病学会（ACC）/美国心脏协会（AHA）指南（2017年）、欧洲心脏病学会（ESC）/欧洲高血压学会（ESH）指南（2018）和2021年的KDIGO指南（以下简称国外指南）。而2023年1月29日，中国慢性肾脏病患者高血压管理指南（2023年版）发布，那么和国外指南相比，他们又有什么异同呢？临床医生应注重哪些方面呢？

一、国内外CKD合并高血压者众多

在中国，CKD患者数量为1.323亿，患病率为7180/10万。其中CKD伴高血压的患病率为67.3%。随着肾病进展，CKD合并高血压的患病率逐渐上升，CKD 1期、2期、3a期、3b期、4期以及非透析CKD 5期的高血压患病率分别为44.2%、65.2%、75.6%、81.2%、86.1%和91.0%¹。

US肾脏数据系统显示，在美国65岁以上的人群中，CKD患病率逐年增长，从2000年的2.5%增长至2017年的14.5%，而终末期肾脏病患者数量以每年约2万例的速度增加²。总体来讲，在世界范围内，CKD患病率持续升高，CKD合并高血压患者也越来越多^1,2。

二、CKD合并高血压的标准

CKD合并高血压的定义及诊断标准是近年来争论较大的点，国内外指南对CKD合并高血压的相关标准略有不同，详见表1：

表1 国内外CKD合并高血压患者诊断标准的异同

值得注意的是，在CKD患者中隐蔽性高血压的发病率为6%~51%，白大衣高血压的发病率为2%~41%。与其他类型的高血压相比，上述高血压，特别是隐蔽性高血压更值得医生注意，因为此类患者容易被判定为无高血压的患者，但是其心血管疾病发生风险依然较高。此外，血压可在短期或长期内发生变化，与降压药物种类、剂量、依从性和季节变化相关。与非CKD或CKD早期患者相比，CKD晚期患者的血压变化较为显著，且与心血管事件、肾脏不良结局和死亡相关²。这也是为什么我国指南建议应采用诊室外血压测量作为标准化诊室血压测量的补充（2B），以及使用诊室外血压识别白大衣高血压和隐蔽性高血压（1A）的原因¹。

三、CKD患者的降压目标

总的来说，近年来国外指南的降压目标更为严格，详见表2。

表2 国内外CKD合并高血压患者的降压目标

上述血压目标值的改变与近年来的研究进展相关。既往研究的血压值多集中在舒张压，而近年来的SPRINT研究发现，对于CKD患者而言，不论收缩压目标是＜120mmHg还是＜140mmHg，CKD患者估算肾小球滤过率（eGFR）下降50%或进展为终末期肾脏病（ESRD）的风险无显著差异。但是，与＜140mmHg组相比，＜120mmHg组患者的心血管事件和死亡风险较低。因此，部分指南认为，收缩压应＜120mmHg而非＜140mmHg。近年来的研究进展请见下图（图1）²。

图1 近年来有关CKD伴高血压患者的研究

备注：MAP：平均动脉压；SBP：收缩压；UPCR：尿蛋白肌酐比；ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂。

此外，我国指南对于一些特殊人群提出更个体化的降压目标，这些人群为合并糖尿病人群、老年患者和血液透析患者¹：

01.合并糖尿病患者

①尿白蛋白排泄 < 30 mg/24 h的CKD合并糖尿病患者，持续SBP ≥ 140 mmHg和（或）舒张压（DBP） ≥ 90 mmHg需降压治疗，血压控制于 < 140/90 mmHg。（1B级）

②尿白蛋白排泄 ≥ 30 mg/24 h的CKD合并糖尿病患者，持续 SBP ≥ 130 mmHg 和（或）DBP ≥ 80 mmHg，需降压治疗，血压控制于 < 130/80 mmHg。（2C级）

02.老年患者

①年龄65～79岁的CKD患者，血压≥140/90 mmHg，在生活方式干预的同时需开始降压药物治疗，血压控制目标为<140/90mmHg，有白蛋白尿者推荐血压降至130/80 mmHg左右。（无分级）

②年龄≥80岁的CKD患者，血压≥150/90mmHg，可开始降压药物治疗，血压控制目标为<150/90mmHg，如能耐受，可将血压控制于< 140/90mmHg。（无分级）

03.血透患者

建议血液透析患者血压控制目标为诊室透析前血压60岁以下< 140/90 mmHg，60岁及以上< 160/90 mmHg。（2C 级）

04.腹透患者

建议腹膜透析患者持续控制血压<140/90 mmHg。（2C级）

四、生活方式干预

目前，国内外指南一致认为CKD患者高血压干预管理的基石为生活方式干预。主要包括饮食控制、体重控制、烟酒控制和适当运动以及心理调节等。不过在以下4个方面略有不同，详见表3。

表3 生活方式干预的不同之处

五、药物干预

CKD患者常用的降压药物可分为5大类，分别为血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素受体拮抗剂（ARB）、钙通道阻滞剂（CCB）、β受体阻滞剂、α受体阻滞剂和利尿剂。在药物干预方面，国内外的用药推荐无较大差异。其具体推荐种类、常用药物、主要不良反应，禁忌症、国外指南建议请见（表4）。

表4常用降压药物的种类、不良反应、禁忌症和具体建议

备注：ARNI：血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂；HFrEF：射血分数降低的心力衰竭。

总的来说，大多数CKD患者伴有高血压，高血压既是CKD的原因也是CKD的结果。控制高血压对于CKD患者而言至关重要，因为它可以降低CKD患者的肾病进展和心血管疾病以及全因死亡的发生风险。然而，在临床实践中，医生应该关注白大衣高血压和隐蔽性高血压，因为他们对于CKD患者的影响还不是十分明确。令人遗憾的是，现有指南对CKD伴高血压患者的降压目标并不一致，有必要对此进行更多研究1,2。