中华医学会糖尿病学分会第二十二次全国学术会议于11月29日正式开幕，在28日下午的糖尿病慢性并发症管理会前培训专场上，来自青海大学医学院附属医院的代青湘教授对糖尿病肾病的有关内容进行了精彩报告。

糖尿病是危及人们健康的常见病，糖尿病肾病已经成为导致尿毒症的主要病因，缺乏有效药物是临床治疗糖尿病肾病的困境与难点。糖尿病肾病的发生发展与临床转归呈现代谢性疾病的特征，早期识别、控制血糖及其重要。

我国糖尿病肾病患病特点

慢性肾脏病（CKD）包括各种原因引起的慢性肾脏结构和功能障碍，持续3个月以上；而糖尿病肾病是指由糖尿病所致的CKD。早期表现为尿中出现微量白蛋白，患者多无明显症状，如果积极干预，其发展可以被阻止或延缓，早期甚至可以逆转。

在我国，经济发达地区糖尿病肾病导致终末期肾病的比例高。随着中国糖尿病患病率的攀升及患者寿命的延长，糖尿病肾病未来可能会成为终末期肾病的首要原因。目前我国糖尿病肾病在终末期肾病中仅占16.4%。

调查显示，有30%-50%的糖尿病病人存在肾脏并发症；低诊断率、低干预率是我国糖尿病肾病的特点。

糖尿病肾病发生发展与临床转归

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糖尿病肾病的诊断

糖尿病肾病通常是根据尿白蛋白肌酐比（UACR）增高或估计肾小球滤过率（eGFR）下降、同时排除其他CKD而做出的临床诊断。CDS和美国糖尿病协会（ADA）给出的诊断标准为：⑴ 肾小球滤过率低ml/min/1.73 m2；⑵ 尿白蛋白/肌酐比值高于30mg/g；⑶ 持续三个月。在排除非糖尿病肾病后可做出诊断。

以下情况应考虑非糖尿病肾病并及时转诊至肾脏专科：活动性尿沉渣异常（血尿、蛋白尿伴血尿、管型尿）、短期内eGFR迅速下降、不伴视网膜病变（特别是1型糖尿病）、短期内UACR迅速增高、肾病综合征。

病理诊断为糖尿病肾病的金标准，病因难以鉴别时可行肾穿刺病理检查。

慢性肾脏病分期

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eGFR：预估肾小球滤过率；a：肾脏损伤定义为白蛋白（UACR≥30g/g），或病理、尿液、血液或影像学检查异常。

2010年肾脏病理学会肾小球病理分级标准

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相关疾病的评估

1.心脑血管疾病（CCVD）及风险评估

评估具体内容包括：CCVD病史；年龄；有无CCVD危险因素（吸烟、脂代谢紊乱、糖代谢紊乱、高血压及家族史、腹型肥胖）；肾脏损害程度（尿白蛋白排泄率及GFR下降水平）；房颤（可致卒中）；颈动脉狭窄（可致卒中）。

评估原则和方法 G1-4期患者：评估原则和方法与普通糖尿病患者相同，但DKD患者需使用造影剂时应充分权衡利弊。G5期患者：存在活动受限，不建议使用平板运动心电图来评估冠心病，可选用使用影像学的药物负荷试验（多巴酚丁胺、潘生丁）。评估CCVD的常用实验室指标（脑钠肽、肌钙蛋白等）和无创性检查（心电图负荷试验、超声心动图、核素显像等）在CKD患者中应用存在一定的局限性。

2.其他CKD并发症

包括营养不良、代谢性酸中毒、电解质紊乱、贫血、慢性肾脏疾病、继发性甲状腺旁腺功能亢进等。

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糖尿病肾病的早期筛查

初始筛查的时机 1型糖尿病患者病程≥5年；无CKD者每年一次筛查。

筛查指标 ACR（尿白蛋白与肌酐比值）：任意时点的尿标本（清晨首次尿最佳）监测ACR评估尿白蛋白排泄；eGFR（估计肾小球滤过率）：测量血肌酐值，并计算eGFR；尿常规；肾脏超声检查。

注意事项 推荐在排除以下临床情况后，再筛查ACR：24h内的剧烈运动、长时间站立、感染（尤其是泌尿系统感染）、发热、慢性心力衰竭、血糖过高、血压过高、血脂过高；推荐应当3-6个月内做2-3次ACR；推荐采集任意时点尿标本（清晨首次尿标本最佳），测定ACR；不推荐采集24小时尿标本，测定尿白蛋白排泄率。

肾小管受累的早期筛查

筛查时机 推荐对G3a-5A1期即尿白蛋白阴性的患者进行肾小管受累的筛查。

筛查指标 文献中报道的临床评估指标包括：近端肾小管损害标志物（α1微球蛋白、β2微球蛋白、视黄醇结合蛋白、中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白、肾损伤分子、肝脏型脂肪酸结合蛋白等）；远端肾小管损害标志物：心脏型脂肪酸结合蛋白等；可使用彩色多普勒超声评估肾内血流动力学变化情况。

注意事项 推荐排除影响因素，依据2-3次结果判定。

糖尿病肾病的治疗

改变生活方式：合理控制体重；糖尿病饮食；戒烟；适当运动。

营养：⑴ 推荐糖尿病肾病患者每日蛋白摄入量为0.8g（kg·d）；⑵ 开始透析者蛋白摄入量可适当增加；⑶ 以优质蛋白为主，必要时可补充复方α-酮酸制剂；⑷ 因为高蛋白饮食可加重肾小球高滤过/灌注，因此主张以优质蛋白为原则，早期即限制蛋白质的摄入量。蛋白质每日摄入量，不超过总热量的15%，微量白蛋白尿者应控制在0.8（kg·d），显性蛋白尿者及肾功能损害者应控制在0.6~0.8（kg·d）。

控制血糖：⑴ 严格控制血糖可显著减少肾损害，降低死亡率；⑵ 2型糖尿病病程较短、预期寿命长且无明显心血管疾病者，HbA1c＜7%可能增加微血管获益；⑶ 有严重低血糖史、预期寿命较短、已发生微血管或大血管并发症、病程长的2型糖尿病患者，较宽松的HbA1c控制目标（＞7%）可能获得益处。

血糖控制过程应注意以下几个方面：部分口服降糖药需根据肾脏损害程度相应调整剂量或禁用；肾功能不全者优先选择从肾脏排泄较少的降糖药；严重肾功能不全患者宜采用胰岛素治疗；部分降糖药缺乏在CKD人群中的研究和临床数据；降糖过程应该个性化，预防低血糖发生。

控制血压：⑴ 血压升高是加速糖尿病肾病进展的重要因素，也是决定患者心血管疾病预后的主要风险因素。2型糖尿病患者收缩压≥140mmHg肾功能下降速度为每年13.5%，收缩压＜140mmHg肾功能下降速度为每年1%；⑵ 推荐＞18岁的非妊娠糖尿病患者血压应控制在130/80mmHg以下；⑶ 伴有白蛋白尿的患者，血压控制在130/80mmHg以下可能获益更多；⑷ 舒张压不宜低于70mmHg，老年患者舒张压不宜低于60mmHg；⑸ 降压药首选ACEI或ARB，ACEI或ARB降压效果不理想时，可联合使用钙通道阻滞剂、噻嗪类或袢利尿剂、β受体阻滞剂等降压药物；⑹ 用药期间应监测血清肌酐和血钾水平。

控制血脂：⑴ 推荐降低LDL-C作为首要目标；⑵ 临床首选他汀类调脂药物（LDL-C目标值：极高危＜1.8mmol/L高危＜2.6mmol/L）；⑶ 起始宜应用中等强度他汀，若胆固醇水平不能达标，与其他调脂药物联合使用；⑷ 如果LDL-C基线值较高，现有调脂药物标准治疗3个月后难以使LDL-C降至所需目标值，则可考虑将LDL-C至少降低50%作为替代目标；⑸ 如果空腹血脂≥5.7mmol/L，为了预防急性胰腺炎，首先使用降低血脂的药物。

要点提示

➤推荐所有2型糖尿病患者每年至少进行一次尿白蛋白/肌酐比值（UACR）和eGFR评估。

➤有效的降糖治疗、血压控制可延缓糖尿病肾病的发生和进展。

➤对糖尿病伴高血压且UACR30-300mg/g或eGFR＜60ml·min^-1（1.73m²）^-1的患者，首选ACEI或ARB类药物。

➤推荐糖尿病肾病患者每日蛋白摄入量约为0.8g/kg，开始透析者蛋白摄入量适当增加。

➤对eGFR＜30ml·min^-1（1.73m²）^-1的糖尿病肾病患者，应积极准备肾脏替代治疗。

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