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引言：餐时、基础、预混……如何调整胰岛素剂量？

胰岛素是1型糖尿病以及部分2型糖尿病治疗的重要方法。2型糖尿病患者虽然不需要胰岛素来维持生命，但如果患者服用口服降糖药效果不佳或存在口服药使用禁忌时，仍需使用胰岛素，控制高血糖，并减少糖尿病并发症的发生风险。在某些时候，尤其是病程较长时，胰岛素治疗可能是最主要的、甚至是必须的控制血糖的措施。

胰岛素的分类与作用特点？

通常来讲，胰岛素往往按照“作用特点”和“化学结构”进行分类。

1.按照化学结构划分

胰岛素可分为人胰岛素和胰岛素类似物，在实际生活中，有时被笼统地称为胰岛素。相比于人胰岛素，胰岛素类似物可以理解为“更为先进的产品”，后者的起效时间、作用峰值、作用持续时间更接近自身分泌的胰岛素，发生低血糖的风险更低。

2.按照作用特点分类

胰岛素（包括类似物）可分为餐时胰岛素（短效/超短效胰岛素）、基础胰岛素（中效/长效胰岛素）、预混胰岛素和双胰岛素类似物。常用胰岛素及其作用特点见表1。

表1 常用胰岛素及其作用特点

基础、餐时、预混……如何调整胰岛素剂量？

1.基础胰岛素

药物特点：主要作用是控制非餐时的基础胰岛素水平，包括中效人胰岛素（NPH）、长效胰岛素（PZI）和长效/超长效胰岛素类似物。主要用来控制空腹血糖和餐前血糖。

起始剂量：对于刚刚启动胰岛素治疗的2型糖尿病患者来说，一般起始剂量为每天0.1-0.2U/kg体重。若HbA1c＞8.0%，可以以0.2-0.3U/kg体重起始；BMI≥25kg/m^2可以考虑0.3U/kg体重起始。

剂量调整：根据空腹血糖水平调整胰岛素用量，通常每3-5天调整1次，根据血糖水平每次调整1-4U直至空腹血糖达标。基础胰岛素的每日最大剂量为0.5-0.6U/kg体重。

表2 基础胰岛素剂量调整方案

2.餐时胰岛素

药物特点：主要作用是控制餐后血糖，包括短效人胰岛素和短效（速效）胰岛素类似物。

起始剂量：此前未接受过胰岛素治疗的2型糖尿病患者，开始使用基础+餐时胰岛素方案时，可以仅在一餐前（如主餐）加用餐时胰岛素，之后根据血糖的控制情况决定是否在其他餐前加用餐时胰岛素。

剂量调整：根据中餐前、晚餐前和睡前血糖水平分别调整三餐前的胰岛素用量，每3-5天调整1次，每次调整1-2个注射时间点，每次调整胰岛素剂量为1-4U，直至餐后血糖达标。

表3 餐时胰岛素剂量调整方案

3.预混胰岛素

药物特点：预混胰岛素包括预混人胰岛素和预混胰岛素类似物，可以兼顾控制空腹血糖和餐后血糖。根据血糖水平，可选择每日1-2次的注射方案。如何调整剂量？

➤每日1次预混胰岛素：起始的胰岛素剂量一般为每天0.2U/kg体重，晚餐前注射。根据空腹血糖水平调整胰岛素用量，通常每3-5天调整1次，每次调整1-4U直至空腹血糖达标。

➤每日2次预混胰岛素：起始的胰岛素剂量一般为每天0.2-0.4U/kg体重，按1：1的比例分配到早餐前和晚餐前。根据空腹血糖和晚餐前血糖分别调整晚餐前和早餐前的胰岛素用量，每3-5天调整1次，每次调整的剂量为1-4U，直到血糖达标。

表4 预混胰岛素常用治疗方案的起始剂量

4.双胰岛素类似物

药物特点：双胰岛素类似物中的“餐时胰岛素”成分可快速起效控制餐后高血糖，“基础胰岛素”成分能更好地控制空腹血糖，目前国内主要为德古门冬双胰岛素70/30。

起始剂量：该药一般从每天0.1-0.2U/kg体重开始，在主餐前注射1次，建议注射2-3天以后再根据空腹血糖水平调整剂量直至空腹血糖达标。肥胖或HbA1c＞8%的患者可以选择更高的起始剂量。

剂量调整：可以将空腹血糖值4.4-7.0mmol/L设置为常规控制目标范围。推荐使用2-0-2简易调节方案进行剂量调节，即若未达到空腹血糖目标增加2U；达标目标则剂量不变；低于目标值则减量2U。

当每天1次治疗的剂量达到0.5U/kg体重，或每天30-40U餐后血糖仍控制不佳，或患者每天有2次主餐时可以考虑改为每天注射2次。2次的给药时间应随两主餐注射，多数患者会选择早、晚餐前注射。根据两主餐前血糖水平，每周调整给药时间直至餐前血糖达标。