作者：谭友文江苏大学附属镇江三院

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抛出这个问题，是因为笔者在临床工作中有这个困惑，甚至不知道如何区别，有无区别之必要，问题提出来，一起讨论，欢迎高手拍砖！

病例分享

男，55岁，手艺人，有嗜酒习惯30余年，每日酒精量300g（未换算），近期无明显大量饮酒史，二月来出现皮肤黄染，未在意，近10天乏力明显，黄疸加重，在当地查肝功能明显异常，转我院进一步诊治。肝功能：TBIL 311μmol/L， DBIL 201μmol/L，ALT 75U/L， AST 153U/L， GGT 668U/L。血凝指标PT最长21秒，INR 1.78，PTA 45.6%。CT增强提示，肝脏CT值下降小于脾脏（见图1），不均质改变。无病毒性肝炎病史，无药物使用等病史。

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图1

入院后予肝炎标志物，自身抗体等检查，其中ANA弱阳性，免疫球蛋白G 16.7g/L。

CT的不均质改变是因为出血？水肿？还是脂肪浸润？有无自身免疫性肝炎的可能等问题影响着临床的判断，有必要进行肝穿刺病理检查。病理结果见图2、图3。

图2

图3

病理解读：3、2、1区均存在大量坏死，3区为主，网状支架塌陷，周围细胞大量水肿，水肿肝细胞可见大量Mallory小体。炎症细胞浸润以单核细胞为主，浆细胞未见，嗜酸性细胞散在，可见分叶中性粒细胞，桥接样纤维化，窦周纤维化，血管、胆管无异常发现。

病理排除自身免疫性肝炎、血管性病变，支持酒精肝的诊断，符合肝衰竭表现。

治疗与结果

那么究竟是诊断重症酒精性肝炎（SAH），还是慢加急性肝衰竭（ACLF）？是否使用皮质激素？

我们坚持“情愿做过，不能错过”的原则，使用泼尼松40mg/天，三天后TBIL下降为201μmol/L，判断为有效，一周后开始减量，共使用4周，最后TBIL降至35μmol/L，其他指标及凝血指标均正常，出院。复查CT见图4。

图4

原有的不均质改变已经消失，结合病理分析，前期的CT不均质表现为肝细胞水肿，非脂肪性不均质改变。

临床结果满意，那么这是一例重症酒精性肝炎吗？激素治疗正确吗？

重症酒精性肝炎

重症酒精性肝炎似乎没有明确的诊断标准。

《2018年美国胃肠病学会（ACG2018）指南》提出了较明确的标准：（1）患者黄疸及相关并发症快速发展；（2）8周内有大量饮酒史；（3）TBIL大于51μmol/L；（4）ALT和AST升高大于1.5ULN（<400U/L）（5）排除其他肝病；（6）建议活检。

而我国《2018酒精性肝病防治指南》里对SAH的描述是：酒精性肝炎患者出现肝功能衰竭的表现，如黄疸、凝血机制障碍、肝性脑病、急性肾功能衰竭、上消化道出血等，常伴有内毒素血症。

《EASL指南》建议MDF≥32分（Maddrey discriminant function，MDF）的ALD患者为SAH。

重症肝病的评分情况

酒精性肝炎的严重程度和预后判断，目前推荐采用Maddrey判别函数（mDF）、终末期肝病模型（MELD）和Lille 模型进行评估，并基于以上评估方法制订治疗方案｡mDF只包含TBil 和PT 两个指标；MELD 包括TBil、国际标准化比值和肌酐；Lille 模型包含TBil、国际标准化比值、年龄和肌酐。主要用于判断使用激素是否有效。

我对该患者使用这些评分标准进行了评分，如图5。

图5

评分结果：MELD为 23.87；DF 为41；Lille为 0.126。

从MELD和DF打分来看，该患者的预后是比较差的。然而，使用Lille 模型评估——这是一个很好的评价激素治疗重症酒精性肝炎的模型，得出的结果为预后良好，与该患者的转归相符。

慢加急性肝衰竭

我国《2018肝衰竭指南》里对慢加急性肝衰竭的解释是：在慢性肝病基础上，短期内出现急性肝功能失代偿和肝功能衰竭的临床表现｡患者黄疸迅速加深，血清TBil≥10×ULN 或每日上升≥17.1μmol/L；有出血表现，PTA≤40%（或INR≥1.5）。根据不同慢性肝病基础分为3 型，A 型：在慢性非肝硬化肝病基础上发生的慢加急性肝衰竭；B 型：在代偿期肝硬化基础上发生的慢加急性肝衰竭，通常在4 周内发生；C 型：在失代偿期肝硬化基础上发生的慢加急性肝衰竭。从我国的ACLF诊断标准看，该患者是符合诊断标准的，属于A型。

根据EASL的ACLF诊断标准，评分结果为10分（见图6），并不严重，或者不符合。

图6

困惑

1.在重症酒精性肝炎的诊断标准中，如ACG2018里面明确提到了“短期内有大量饮酒史”，这似乎可理解为SAH是急性加重的结果，但这例患者并没有这样一个急性损伤过程，难道就不可以诊断SAH吗？

2.SAH和ACLF是否都是酒精性肝炎的特殊类型？就如在慢性乙肝中，肝硬化和肝衰竭不过是乙肝的不同临床阶段。

3.激素对SAH和ACLF的疗效问题？也是区分SAH和ACLF的关键问题，明确SAH更支持激素的使用。

参考文献：

[1] European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines:Management of alcohol-relatedliver disease. J Hepatol. 2018 Jul;69(1):154-181.

[2] Recommendations for ACG clinical guideline:Alcoholic liver disease (2018). Am J Gastroenterol. 2018 Feb;113(2):195.

[3] 中华医学会感染病学分会肝衰竭与人工肝学组，中华医学会肝病学分会重型肝病与人工肝学组.肝衰竭诊治指南(2018年版)[J].现代医药卫生,2018,34(24):3897-3904.

[4] 中华医学会肝病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组,中国医师协会脂肪性肝病专家委员会.酒精性肝病防治指南（2018年更新版）[J]. 实用肝脏病杂志,2018.21(2):170-176.