在老年人中，吞咽困难是一种较为常见的临床表现，除了食管疾病和神经肌肉疾病，还有哪些其他病因呢？

病例报告

76岁男性，因吞咽困难入院。一开始吞咽固体食物困难，后发展至吞咽液体也困难。患者既往有扩张型心肌病病史，射血分数降低，因冠状动脉疾病曾行左前降支血管成形术。服用的药物包括：阿司匹林100 mg，雷米普利5 mg，比索洛尔5 mg，阿托伐他汀40 mg，呋塞米80 mg和螺内酯25 mg。

体格检查无明显异常，心肺、胃肠检查均无异常。食管胃十二指肠镜检查未见明显异常。胸片显示心影增大。休息时的12导联心电图显示窦性心律，无缺血改变。

经胸超声心动图显示左心室扩大，左心室射血分数为30%，存在严重的收缩功能障碍；左心房增大，容积指数为53 mL/m²，上下径80 mm，左右径43 mm，伴中度至重度二尖瓣反流（图1）。

图1 经胸超声心动图显示左心房和左心室扩大并伴有二尖瓣反流

进一步详细询问病史，患者提到自己从11个月前就开始出现发作性吞咽困难，伴有呼吸困难，每次持续1-2天，使用利尿剂治疗后吞咽和呼吸症状均能够缓解。在过去1年间，患者每次因为急性心力衰竭发生容量超负荷住院治疗时，都会出现上述临床表现，需要调整利尿剂剂量。

为了寻找机械性阻塞，医生安排了增强胸部CT扫描，发现患者的左心房巨大，上下径81 mm，左右径45 mm，食管中段向后移位，有外部压迫的迹象（图2）。

图2 增强胸部CT扫描显示左心房扩大，食管中段受压并向后移位

至此确诊为心房性吞咽困难（atrial dysphagia），心脏失代偿期左心房容积和压力增加，容积和压力增加，压迫邻近的食道，从而导致吞咽困难。使用利尿剂后，这种吞咽困难可能消失或减轻，与容量负荷减小后左心房缩小有关。

在多学科会诊后，采用了保守的治疗方法，未选择外科手术切除增大的左心房，而是采用保守治疗，在出现吞咽困难时增加袢利尿剂的剂量。出院后2个月，患者未再次发生心衰急性失代偿，期间曾有吞咽困难，增加呋塞米剂量至80mg后症状改善。

讨论

吞咽困难是指吞咽的液体或固体在通过咽部或食道时引起的阻碍感。吞咽困难的病因包括胃肠疾病、神经系统疾病、心血管疾病等。总体来说，病因可以分为两类，即运动功能障碍和机械性梗阻。事实上，老年人吞咽困难是一种需要评估的严重症状，可能与衰老相关的脑萎缩导致的神经功能障碍（可能改变食道蠕动状况）有关；食道受到外部组织的压迫也会引起吞咽困难。

解剖学上，左心房位于食道的前面，二者之间的距离仅有几毫米。异常的心脏结构，如左心房或主动脉，压迫食道，会引起吞咽困难。左心房扩大是机械压迫引起吞咽困难的潜在原因，尤其是当失代偿性心力衰竭中的容量超负荷导致左心房扩张时。

尽管心房性吞咽困难或心血管性吞咽困难非常罕见，但它仍然是一种潜在的鉴别诊断，尤其是在左心房增大高危的老年人中。上述病例提示，吞咽困难可能是一个预测急性心脏失代偿的重要表现，尽早调整利尿剂剂量可避免病情进一步加重，减少住院。

文献索引：Anthony Matta, Khaled Elenizi, Didier Carrié, Jerome Roncalli. Dysphagia as an early sign of cardiac decompensation in elderly: case report. European Heart Journal - Case Reports, 2020; 4(4): 1–5.