慢性肾脏病（CKD）患者尤其是终末期肾病透析患者中，慢性肾脏病相关瘙痒（CKD-aP）是常见并发症。它不仅显著影响透析患者生存质量，还与透析依从性下降、感染风险增加、住院率和死亡率升高相关。重度瘙痒患者的全因死亡率、心血管死亡率及感染相关死亡率等远期结局明显恶化。该病患病率高、危害重，但在临床实践中，其治疗仍面临显著挑战。基于此背景，我们特别邀请东南大学附属中大医院刘必成教授解析CKD-aP的研究前沿及临床管理策略。‍‍

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东南大学附属中大医院医院刘必成教授

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CKD-aP在透析患者中的患病率高，但治疗手段仍很有限，导致许多中重度患者长期受困于瘙痒。您认为目前CKD-aP的诊疗存在哪些关键短板？

刘必成教授：诊断方面主要有三点：

其一，CKD-aP的诊断依赖患者的主观描述，尚缺乏特异性的诊断标志物，在一定程度上影响了临床识别率；

其二，目前常用的评估工具如视觉模拟量表、数字评分量表、5-D瘙痒量表等存在差异，各医院间缺乏统一标准，甚至各临床研究间的患病率数据差异也很大，在一定程度上影响了临床对CKD-aP的判断；

其三，目前CKD-aP患者临床关注度低，高达80%的患者没有得到确诊治疗，近70%患者治疗效果不理想。不少医生未将CKD-aP视为一种疾病，临床重视程度不够，导致许多患者未被及时诊治。

在治疗方面，由于CKD-aP发病机制复杂，现有的治疗方案多为对症治疗。局部保湿、涂抹润肤剂可作为基础治疗，但对中重度瘙痒的控制效果并不理想。传统的抗组胺药物缺乏循证医学证据，而加巴喷丁、普瑞巴林等药物虽然具有一定的疗效，但存在较严重的中枢神经系统不良反应。充分透析只对部分患者有一定效果。

为了加强CKD-aP的管理，我们应提高认识，将其由单纯的症状管理提升到可控制的疾病来进行治疗。

基于我国透析患者特征，您认为应如何制定更符合中国人群特点的CKD-aP诊疗规范？哪些关键指标应被纳入评估体系？

刘必成教授：首先，应针对透析患者CKD-aP主要病理生理机制进行相应治疗。对大部分患者来说，充分透析是基础性措施。在我国透析患者血磷控制达标率较低，糖尿病肾病比例高。因此CKD-aP的诊断应注意特别关注CKD-MBD和糖尿病相关的神经病变性瘙痒。建议对有关患者详细询问既往病史，仔细检查其瘙痒的一般特征，如部位、持续时间、频率、强度和对生活质量的影响，评估患者用药史及实验室指标，排除原发性皮肤病等其他疾病所致的瘙痒。CKD⁃aP的诊断标准为：①CKD患者出现瘙痒，排除有明确证据证明瘙痒由其他疾病所致；②2周内至少有3天出现瘙痒，且每天出现数次，每次持续数分钟，影响患者生活；③瘙痒症状反复出现，持续至少6周。推荐使用单维量表如视觉模拟量表和数字评分量表评估瘙痒严重程度；推荐使用多维量表如5-D瘙痒量表和皮肤指数-10评分来评估瘙痒临床特征及其对生活质量的影响。

关于CKD-aP的治疗，国内最新发表的共识推荐循序渐进的治疗：首先是一般治疗，包括健康教育、并发症管理和透析充分性管理；其次是药物治疗，包括局部外用制剂和系统性口服药物。由于与CKD-aP相关的危险因素很多，没有一种通用的治疗方案适合所有患者，因此必须对患者的病史、诱因、瘙痒程度、合并用药等情况进行综合评估，制定个体化的治疗方案。

近年来，CKD-aP的发病机制研究取得了重要进展，尤其是μ/κ阿片受体动态平衡失调在瘙痒发生中起着重要作用。基于这些发现，κ阿片受体激动剂作为一种新兴治疗手段，逐渐获得关注。请您介绍下CKD-aP领域的最新治疗进展，有哪些新的治疗药物值得关注？

刘必成教授：近年研究认为，CKD-aP的发生可能主要与下列四种因素有关：

（1）尿毒症毒素沉积；

（2）周围神经病变；

（3）免疫和炎症系统紊乱；

（4）内源性阿片受体失衡。

其中μ阿片受体和κ阿片受体表达和信号通路不平衡可能在瘙痒发生中发挥十分重要的作用。因此，通过拮抗μ阿片受体和（或）激活κ阿片受体来扭转内源性阿片系统的失衡，可能是CKD-aP的有效治疗策略。安瑞克芬是我国自主研发具有完整知识产权的外周κ阿片受体选择性激动剂，研究表明，该药对κ阿片受体靶点具有高选择性和亲和性，可特异性阻断疼痛和瘙痒信号传导，并减少炎性因子以及神经递质的释放，起到镇痛和抑制瘙痒的作用。由于其不易通过血脑屏障，因此相比中枢κ阿片受体激动剂，其中枢神经系统不良反应的发生率显著降低，特别是药物引起的失眠、嗜睡、成瘾以及跌倒风险显著减少。

您牵头完成的我国自主研发的1类创新药安瑞克芬Ⅲ期随机对照研究成果于8月份在国际顶级医学期刊《The BMJ》上发表，标志着我国创新药的研发获得了国际认可。在这项研究中，安瑞克芬在疗效和安全性中展现出了哪些关键临床特征？作为外周κ阿片受体激动剂，安瑞克芬相比中枢κ受体激动剂，在起效时间、长期疗效和安全性上有哪些潜在优势？

刘必成教授：该研究采用多中心、随机、双盲、安慰剂对照、平行分组设计，纳入的受试者为规律维持性血液透析且伴有中重度CKD-aP的患者。结果显示，在12周双盲期，安瑞克芬改善中重度CKD-aP疗效显著优于安慰剂组，第12周WI-NRS周平均值较基线改善≥4分及≥3分的受试者的比例：安瑞克芬组分别为37.2%和51.0%，而安慰剂组为15.0%和24.2%。患者的平均WI-NRS评分从第2周开始显著改善，并持续至12周。双盲期结束后两组共440例受试者进入开放治疗期，均接受安瑞克芬治疗，可见评估瘙痒相关生活质量的指标—5-D瘙痒问卷总分较双盲期持续改善。在安全性方面，安瑞克芬注射液中枢阿片样不良反应（失眠、嗜睡、头晕等）及胃肠道不良反应（恶心、呕吐、便秘）发生率低，总体安全性与安慰剂组相似。

在CKD-aP的综合管理中，患者生活质量的提升不仅依赖于直接的医疗干预，还与医疗保障体系、医院管理策略以及临床诊疗流程的优化密切相关。从医保政策、医院管理或临床诊疗实践的角度出发，您认为我们可以通过哪些具体措施来进一步改善CKD-aP患者的生活质量？

刘必成教授：首先，我们要推动CKD-aP从被忽视的“症状”向可控制的“疾病”观念转变，促进CKD-aP纳入门诊慢病保障范围，降低患者自付比例。其次，要树立CKD-aP综合管理的理念，充分个体化地了解每一个患者CKD-aP发生的主要原因或危险因素，并积极加以干预。比如，充分透析（如：延长透析时间、增加透析期面积、适当增加透析频率，推广高通量透析器、血液滤过透析、血液灌流等应用）、积极纠正CKD-MBD，注意皮肤保湿，避免刺激性食品等。重要的是，我们要依据当前的最佳循证研究，增加κ阿片受体激动剂等药物的可及性，改善患者瘙痒状况。作为我国自主创新药，希望也能得到政府的政策鼓励和支持，让更多患者有条件用上此类药物。此外，我们应加强对患者的教育和服务，改变“瘙痒不是病”的观念，可通过电子问卷及时跟踪患者瘙痒症状变化，切实指导患者做好皮肤的护理保护，避免感染发生。