随着我国“ 二孩” 政策的放开、促排卵药物的应用及辅助生殖技术的快速发展,双胎妊娠的发生率也逐年上升。而双胎妊娠分娩时机与分娩方式的选择目前仍存在争议。一项多中心研究表明，第二胎儿为非头位的双胎在第一胎儿阴道分娩后转为剖宫产的风险为 6.2% ，而双头位的孕妇阴道分娩联合剖宫产的比例为0.9%。本文主要是通过分享1例双胎妊娠一胎阴道分娩一胎剖宫产的病例，结合国内外关于双胎妊娠分娩的指南及最新文献进行讨论，以期更好地指导双胎孕妇围分娩期的处理，减少母儿并发症，改善分娩结局。

病史摘要：患者，37岁，既往2次足月平产史，2-0-2-2，2021年10月25日在邵逸夫医院行体外受精胚胎移植术，术中放入冻胚2枚。因“停经 34+6 周，阴道流液 3+小时。”于 2022-6-8收入院。入院后予地塞米松针10mg静滴促胎肺成熟、头孢唑林钠1.0g静滴预防感染对症处理，孕妇系经产妇，此次为双绒双羊双胎双头位，孕妇及家属商议后选择阴道试产，告知相关风险。

2022年6月9日07:49在会阴正切下娩一女活婴A，Apgar10-10分/1-5分钟，体重2360g，后羊水清，无臭，量约50ml，产时出血约200ml。一胎娩出后，予腹部固定胎位为纵产式，7:55分始出现胎心延长减速，最低50次/分，伴一阵阴道流血，暗红色，行人工破膜，羊水清，胎心延长减速持续6分钟未恢复，考虑胎儿窘迫、胎盘早剥，于08:05分立即启动红色DDI，8:18分在硬脊膜外阻滞麻醉下剖宫产分娩一女活婴，体重2310g，Apgar评分:9-9分/1-5分钟，双胎盘胎膜自娩完整，检查B胎胎盘边缘暗红色凝血块压迹约12*4cm，清理宫腔，常规缝合子宫切口，逐层关腹。术后予补液、抗感染对症治疗，术后五天恢复可，予预约出院。

讨论：双胎妊娠的分娩方式应根据双胎的绒毛膜性、胎方位、胎儿估测体重及胎儿具体情况，以及孕妇的分娩史、并发症及合并症、骨盆及宫颈条件等综合判断，并结合当地医疗水平，制定个体化的分娩方案。目前尚没有明确的研究表明双胎择期剖宫产可以改善围产儿预后，只有晚孕期的联体儿和单羊膜囊双胎、或第一胎非头位者为阴道分娩禁忌，或本身并存单胎妊娠的剖宫产指征时(如前置胎盘、胎盘早剥等)推荐择期剖宫产，因此绝大多数均可计划阴道分娩，但临床上大部分都选择剖宫产，除非已临产。该孕妇系经产妇，双绒双羊，头/头位，胎膜早破，不规律宫缩，有阴道分娩指征，但一胎分娩后出现延长胎心减速，伴有阴道大量流血，考虑胎盘早剥、胎儿窘迫，遂急诊行剖宫产术。在双胎试产过程中，研究发现有20%的第二胎胎产式会自动改变，在头/头位中有0.8%-3.9%第二胎需行臀牵引，近10%因胎儿窘迫、脐带脱垂或不衔接行产时剖宫产。因此第一胎娩出后应固定孕妇腹部，保持纵产式胎位，同时密切监测胎心情况，行阴道检查，了解先露高低、是否伴有脐带脱垂或其他复合先露情况，注意阴道流血情况以尽早识别胎盘早剥。

尽管有学者认为理想情况下两胎儿娩出间隔时间应控制在15分钟以内，最好不超过30分钟，但最新研究报道表明双胎分娩中第二胎儿的结局与两胎间的分娩间隔时间无相关性，因此第二胎儿胎先露为头位或臀位时，只要胎心监测良好，可等待胎先露逐渐下降至入盆，必要时予人工破膜术。如出现脐带脱垂、胎盘早剥等异常情况，应迅速判定分娩方式，如具有产钳助产条件，应立即行产钳助产或臀牵引迅速分娩胎儿；如短时间内无法经阴道分娩，则应立即启动产房快速反应团队（2014年已成为ACOG推荐的产科高危患者管理模式），5分钟内实施剖宫产终止妊娠。

总之，双胎妊娠属于高危妊娠，应加强孕期监护及管理，根据个体特点制定个体化治疗方案，试产过程中，应加强产程管理及胎心监测，早期现脐带脱垂、胎盘早剥等并发症，降低分娩风险，改善不良结局及母儿预后。