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冠心病合并抑郁症1例分析
作者： 张振洲
单位： 复旦大学附属中山医院吴淞医院
摘要
抑郁症是一种高度流行的疾病，约占总人口的10％，目前已成为冠心病的危险因素。 20-50%的冠心病患者患有不同程度的抑郁症状，本文就冠心病合并抑郁症患者1例进行简要分析。
1.病例介绍
1.1一般情况
患者女，59岁，因“活动后胸闷1周”入院，患者1周前于快速步行时出现胸骨后胸闷，症状持续约1-2小时后自行缓解，外院就诊行冠脉CTA提示：心肌桥；心电图示：窦性心律，ST异常；未行特殊诊治。入院当天患者再次出现胸闷，持续不能缓解，我院急诊查心肌酶学未见异常。既往否认高血压病，否认糖尿病史，否认冠心病家族史，姐姐抑郁症病史。
1.2 诊治过程：
患者入我科后，心肌酶学、肝肾功能、凝血、甲状腺功能及血糖等生化指标未见明显异常。血脂：TG 0.81mmol/L，HDL 2.02 mmol/L，LDL-C 2.77 mmol/L。心电图：窦性心律，V3-V5导联浅倒置。行冠脉造影示： LAD近中段管状病变，最重狭窄80%，中远段心肌桥伴斑块形成，长度1.0cm，收缩期压迫70%，余血管未见明显狭窄。PCI to LAD，于LAD近中段植入Nano2.75*18mm药物图层支架1枚。术后第一天患者突发胸闷不适，自述有窒息感，颈部和面部发红，考虑药物过敏可能，予甲强龙40mg静推3天，氯雷他定10mg/天口服3天后患者症状好转无再发。后完善辅助检查，心脏超声示：静息状态下左室各节段收缩活动未见明显异常 （EF 67%）；24小时动态心电图示：基本心律为窦性心律，最快心率是94bpm，最慢心率是56 bpm，平均心率68 bpm。房性早搏共发生56次，室性早搏共发生1次，检查全程未见ST-T动态改变。24小时血压平均值 124/67 mmHg，最高收缩压 146mmHg。后继续予阿司匹林、波立维、立普妥等冠心病二级预防药物治疗，予出院门诊随访。
出院后1月，患者再次因“反复胸闷不适1周”入院。胸闷症状呈持续性，逐渐加重，深呼吸或睡眠时减轻，与活动无明显相关。行肺功能检查未见异常，胸部CT提示：右肺下叶炎症，两肺上叶多发微小结节，考虑炎性。患者住院期间处于焦虑状态，予阿司匹林+波立维抗血小板、立普妥调脂、恬尔心解痉、万爽力营养心肌、前列地尔改善微循环、黛力新抗焦虑等治疗，患者症状较前好转后予出院。结合患者临床表现和抑郁症家族史，建议患者至外院精神科/心理科进一步治疗。患者随后至上海市精神卫生中心就诊，确诊“焦虑症、抑郁症”，予规律服用草酸艾司西酞普兰片，患者自服用抗抑郁药后再无胸闷症状发作，一般情况良好。
2.讨论
随着生物-心理-社会医学模式的推广，心理疾病与心脏病之间的相互作用逐渐收到人们的关注。抑郁症已成为冠心病（CAD）的危险因素，其临床表现为情绪低落，并伴有明显的功能障碍及其他躯体或认知症状。冠心病是全球发病率最高的一种心血管疾病，也是全球死亡率最高的疾病之一，其中20-50%的CAD患者患有不同程度的抑郁症状，且女性患病率高于男性[1,2]。
经皮冠状动脉介入术（percutaneous coronary intervention，PCI）创伤小，疗程短，临床疗效显著，是冠心病病人最常见的诊疗措施之一。PCI围手术期并发症，支架术后再狭窄，手术治疗效果，疾病预后，支架费用，患者自身敏感以及对心理上对支架的过度关注导致焦虑或抑郁的发生[3,4]。本例患者因冠心病植入支架，术后第二天无明显有诱因下突发胸闷，脸部发红，全身肌肉僵硬，窒息感，既往无类似症状发作，且此症状不能用心肺功能异常解释。患者术后1月反复出现胸闷症状，各项辅助检查均未发现异常，外院就诊规律服用抗抑郁药后症状消失。本例患者是较为典型的PCI后抑郁发作。
抑郁症与冠心病风险增加的确切机制是复杂且多因素的[2]。抑郁症可通过生物学机制和行为学机制对冠心病产生影响。生物学机制方面包括：1、血小板活性增强，继而心血管时间发生率明显增加；2、炎症反应及氧化应激反应增强；3、下丘脑-垂体-肾上腺皮质系统功能亢进，自主神经功能失调；交感神经兴奋性增高，高水平儿茶酚胺增加心肌兴奋性后可引起冠脉痉挛、心律失常等；4、内皮功能障碍。行为学机制方面，冠心病患者合并抑郁症后往往服药和随访依从性较差，在戒烟，改善饮食习惯等方面难以达到理想效果[2]。
冠心病合并抑郁症患者再发心血管时间的发病率是无抑郁症患者的2-7倍，合并重度抑郁者心源性猝死的威望率比非抑郁者高70%[2,5]。因此，认识抑郁症的危害病积极治疗对于改善冠心病患者的预后至关重要。冠心病合并抑郁症患者的治疗主要包括心理干预，药物治疗和运动支持治疗等。抑郁症药物治疗主要包括：选择性5-羟色胺再摄取抑制剂，单胺氧化酶抑制剂，三环类抗抑郁药，具有新型作用机制的抗抑郁药。其中5-羟色胺再摄取抑制剂（氟西汀、舍曲林、帕罗西汀、西酞普兰）对冠心病合并抑郁患者疗效较好[2]。本例患者在服用西酞普兰后症状明显改善。心理干预措施有利于改善患者的治疗依从性，其中认知行为治疗、人际心理治疗及行为心理治疗是主要措施，治疗效果与药物相符。适度的体育锻炼是运动治疗的主要方法，可有效降低冠心病造成的精神压力，改善患者焦虑、抑郁症状[2]。
正确认识抑郁症和冠心病的关系，早期诊断和治疗对冠心病的预后十分重要，目前关于冠心病伴发抑郁症的确切机制仍未阐明，仍需开展更多的临床和基础研究，进一步揭示两者之间的因果关系，将为冠心病的综合治疗提供新的选择。
参考文献
[1] Gan Y, Gong Y, Tong X, Sun H, Cong Y, Dong X, Wang Y, Xu X, Yin X, Deng J, Li L, Cao S, Lu Z. Depression and the risk of coronary heart disease: a meta-analysis of prospective cohort studies[J]. BMC Psychiatry, 2014, 14: 371.
[2] Vaccarino V, Badimon L, Bremner JD, Cenko E, Cubedo J, Dorobantu M, Duncker DJ, Koller A, Manfrini O, Milicic D, Padro T, Pries AR, Quyyumi AA, Tousoulis D, Trifunovic D, Vasiljevic Z, De Wit C, Bugiardini R, Reviewers ESCSDG. Depression and coronary heart disease: 2018 ESC position paper of the working group of coronary pathophysiology and microcirculation developed under the auspices of the ESC Committee for Practice Guidelines[J]. Eur Heart J, 2019.
[3] Moser DK, Dracup K, Evangelista LS, Zambroski CH, Lennie TA, Chung ML, Doering LV, Westlake C, Heo S. Comparison of prevalence of symptoms of depression, anxiety, and hostility in elderly patients with heart failure, myocardial infarction, and a coronary artery bypass graft[J]. Heart Lung, 2010, 39(5): 378-85.
[4] Song X, Song J, Shao M, Gao X, Ji F, Tian H, Xu Y, Zhuo C. Depression predicts the risk of adverse events after percutaneous coronary intervention: A meta-analysis[J]. J Affect Disord, 2020, 266: 158-164.
[5] Gu G, Zhou Y, Zhang Y, Cui W. Increased prevalence of anxiety and depression symptoms in patients with coronary artery disease before and after percutaneous coronary intervention treatment[J]. BMC Psychiatry, 2016, 16: 259.
1.病例介绍
1.1一般情况
患者女，59岁，因“活动后胸闷1周”入院，患者1周前于快速步行时出现胸骨后胸闷，症状持续约1-2小时后自行缓解，外院就诊行冠脉CTA提示：心肌桥；心电图示：窦性心律，ST异常；未行特殊诊治。入院当天患者再次出现胸闷，持续不能缓解，我院急诊查心肌酶学未见异常。既往否认高血压病，否认糖尿病史，否认冠心病家族史，姐姐抑郁症病史。
1.2 诊治过程：
患者入我科后，心肌酶学、肝肾功能、凝血、甲状腺功能及血糖等生化指标未见明显异常。血脂：TG 0.81mmol/L，HDL 2.02 mmol/L，LDL-C 2.77 mmol/L。心电图：窦性心律，V3-V5导联浅倒置。行冠脉造影示： LAD近中段管状病变，最重狭窄80%，中远段心肌桥伴斑块形成，长度1.0cm，收缩期压迫70%，余血管未见明显狭窄。PCI to LAD，于LAD近中段植入Nano2.75*18mm药物图层支架1枚。术后第一天患者突发胸闷不适，自述有窒息感，颈部和面部发红，考虑药物过敏可能，予甲强龙40mg静推3天，氯雷他定10mg/天口服3天后患者症状好转无再发。后完善辅助检查，心脏超声示：静息状态下左室各节段收缩活动未见明显异常 （EF 67%）；24小时动态心电图示：基本心律为窦性心律，最快心率是94bpm，最慢心率是56 bpm，平均心率68 bpm。房性早搏共发生56次，室性早搏共发生1次，检查全程未见ST-T动态改变。24小时血压平均值 124/67 mmHg，最高收缩压 146mmHg。后继续予阿司匹林、波立维、立普妥等冠心病二级预防药物治疗，予出院门诊随访。
出院后1月，患者再次因“反复胸闷不适1周”入院。胸闷症状呈持续性，逐渐加重，深呼吸或睡眠时减轻，与活动无明显相关。行肺功能检查未见异常，胸部CT提示：右肺下叶炎症，两肺上叶多发微小结节，考虑炎性。患者住院期间处于焦虑状态，予阿司匹林+波立维抗血小板、立普妥调脂、恬尔心解痉、万爽力营养心肌、前列地尔改善微循环、黛力新抗焦虑等治疗，患者症状较前好转后予出院。结合患者临床表现和抑郁症家族史，建议患者至外院精神科/心理科进一步治疗。患者随后至上海市精神卫生中心就诊，确诊“焦虑症、抑郁症”，予规律服用草酸艾司西酞普兰片，患者自服用抗抑郁药后再无胸闷症状发作，一般情况良好。
2.讨论
随着生物-心理-社会医学模式的推广，心理疾病与心脏病之间的相互作用逐渐收到人们的关注。抑郁症已成为冠心病（CAD）的危险因素，其临床表现为情绪低落，并伴有明显的功能障碍及其他躯体或认知症状。冠心病是全球发病率最高的一种心血管疾病，也是全球死亡率最高的疾病之一，其中20-50%的CAD患者患有不同程度的抑郁症状，且女性患病率高于男性[1,2]。
经皮冠状动脉介入术（percutaneous coronary intervention，PCI）创伤小，疗程短，临床疗效显著，是冠心病病人最常见的诊疗措施之一。PCI围手术期并发症，支架术后再狭窄，手术治疗效果，疾病预后，支架费用，患者自身敏感以及对心理上对支架的过度关注导致焦虑或抑郁的发生[3,4]。本例患者因冠心病植入支架，术后第二天无明显有诱因下突发胸闷，脸部发红，全身肌肉僵硬，窒息感，既往无类似症状发作，且此症状不能用心肺功能异常解释。患者术后1月反复出现胸闷症状，各项辅助检查均未发现异常，外院就诊规律服用抗抑郁药后症状消失。本例患者是较为典型的PCI后抑郁发作。
抑郁症与冠心病风险增加的确切机制是复杂且多因素的[2]。抑郁症可通过生物学机制和行为学机制对冠心病产生影响。生物学机制方面包括：1、血小板活性增强，继而心血管时间发生率明显增加；2、炎症反应及氧化应激反应增强；3、下丘脑-垂体-肾上腺皮质系统功能亢进，自主神经功能失调；交感神经兴奋性增高，高水平儿茶酚胺增加心肌兴奋性后可引起冠脉痉挛、心律失常等；4、内皮功能障碍。行为学机制方面，冠心病患者合并抑郁症后往往服药和随访依从性较差，在戒烟，改善饮食习惯等方面难以达到理想效果[2]。
冠心病合并抑郁症患者再发心血管时间的发病率是无抑郁症患者的2-7倍，合并重度抑郁者心源性猝死的威望率比非抑郁者高70%[2,5]。因此，认识抑郁症的危害病积极治疗对于改善冠心病患者的预后至关重要。冠心病合并抑郁症患者的治疗主要包括心理干预，药物治疗和运动支持治疗等。抑郁症药物治疗主要包括：选择性5-羟色胺再摄取抑制剂，单胺氧化酶抑制剂，三环类抗抑郁药，具有新型作用机制的抗抑郁药。其中5-羟色胺再摄取抑制剂（氟西汀、舍曲林、帕罗西汀、西酞普兰）对冠心病合并抑郁患者疗效较好[2]。本例患者在服用西酞普兰后症状明显改善。心理干预措施有利于改善患者的治疗依从性，其中认知行为治疗、人际心理治疗及行为心理治疗是主要措施，治疗效果与药物相符。适度的体育锻炼是运动治疗的主要方法，可有效降低冠心病造成的精神压力，改善患者焦虑、抑郁症状[2]。
正确认识抑郁症和冠心病的关系，早期诊断和治疗对冠心病的预后十分重要，目前关于冠心病伴发抑郁症的确切机制仍未阐明，仍需开展更多的临床和基础研究，进一步揭示两者之间的因果关系，将为冠心病的综合治疗提供新的选择。
参考文献
[1] Gan Y, Gong Y, Tong X, Sun H, Cong Y, Dong X, Wang Y, Xu X, Yin X, Deng J, Li L, Cao S, Lu Z. Depression and the risk of coronary heart disease: a meta-analysis of prospective cohort studies[J]. BMC Psychiatry, 2014, 14: 371.
[2] Vaccarino V, Badimon L, Bremner JD, Cenko E, Cubedo J, Dorobantu M, Duncker DJ, Koller A, Manfrini O, Milicic D, Padro T, Pries AR, Quyyumi AA, Tousoulis D, Trifunovic D, Vasiljevic Z, De Wit C, Bugiardini R, Reviewers ESCSDG. Depression and coronary heart disease: 2018 ESC position paper of the working group of coronary pathophysiology and microcirculation developed under the auspices of the ESC Committee for Practice Guidelines[J]. Eur Heart J, 2019.
[3] Moser DK, Dracup K, Evangelista LS, Zambroski CH, Lennie TA, Chung ML, Doering LV, Westlake C, Heo S. Comparison of prevalence of symptoms of depression, anxiety, and hostility in elderly patients with heart failure, myocardial infarction, and a coronary artery bypass graft[J]. Heart Lung, 2010, 39(5): 378-85.
[4] Song X, Song J, Shao M, Gao X, Ji F, Tian H, Xu Y, Zhuo C. Depression predicts the risk of adverse events after percutaneous coronary intervention: A meta-analysis[J]. J Affect Disord, 2020, 266: 158-164.
[5] Gu G, Zhou Y, Zhang Y, Cui W. Increased prevalence of anxiety and depression symptoms in patients with coronary artery disease before and after percutaneous coronary intervention treatment[J]. BMC Psychiatry, 2016, 16: 259.
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